呼和浩特市城镇职工
（一）门诊报销
01
呼市职工门诊统筹起付线是多少？
答：在一个年度内，参保人员在定点医疗机构发生的政策范围内普通门诊医疗费用（不含门诊慢特病和特殊用药医疗费用）统筹基金起付标准为1000元。
02
呼市职工门诊统筹一年最多能报销多少钱？
答：在一个年度内，参保人员在定点医疗机构发生的政策范围内普通门诊医疗费用（不含门诊慢特病和特殊用药医疗费用）累计支付限额为在职职工5000元，退休人员6000元。
03
呼市职工门诊统筹报销比例是多少？
答：在一个年度内，参保人员在定点医疗机构发生的政策范围内普通门诊医疗费用（不含门诊慢特病和特殊用药医疗费用），对起付标准以上、支付限额以下的政策范围内费用，在职职工支付比例三级医疗机构60%、二级及以下医疗机构80%，退休人员增加5个百分点。
（二）住院报销
01
呼市职工参保人员在定点医疗机构一个年度内住院起付线标准是多少？
答：首次住院起付线标准为三甲医院1000元、三乙医院800元、二级医院500元、二级及以下医院和社区卫生服务中心300元。二次住院起付线标准降低30%，第三次及以后住院的不设起付标准。
02
呼市职工基本医疗保险一年最多能报销多少钱？
答：基本医疗保险统筹基金一个年度内最高支付限额为19万元。
03
呼市职工基本医疗保险住院报销比例是多少？
答：职工基本医疗保险统筹基金起付标准以上，最高支付限额以下，符合政策规定的部分，按照下表所列比例支付。职工基本医疗保险统筹基金起付标准以上，最高支付限额以下，符合政策规定的部分，按照下表所列比例支付。【注：以下是除去患者自负费用后的支付比例】
——————摘自《呼和浩特市城镇职工基本医疗保险结算须知》
（三）大额医疗
01
呼市职工大额医疗保险是怎么报销的？
答：（1）住院医疗费由基本医疗保险统筹基金支付后，符合基本医疗保险政策范围内的费用，年度累计在7000元（含）至基本医疗保险最高支付限额内的医疗费的个人负担部分按50%支付；基本医疗保险最高支付限额以上的医疗费，乙类自负部分按50%支付，其余部分按95%支付。
（2）特殊用药、门诊慢特病治疗费由基本医疗保险统筹基金支付后，符合基本医疗保险政策范围内的费用，年度累计支付在3000元（含）至支付基本医疗保险最高支付限额内的医疗费的个人负担部分按60%支付；基本医疗保险最高支付限额以上的医疗费，乙类自负部分按60%支付，其余部分按95%支付。
02
呼市职工大额医疗保险支付限额？
（3）职工大额医疗保险年度内累计支付限额为20万元。
——————摘自《呼和浩特市关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施方案》政策解读
呼和浩特市城乡居民
（一）门诊报销
01
门诊统筹的支付标准是什么呢？
一个年度内，参保人员在不同级别定点医疗机构发生的符合基本医疗保险“三个目录”的门、急诊（含中蒙医特色门诊）费用，基金最高支付限额为2400元，政策范围内医疗费用的起付标准、支付比例按定点医疗机构等级分别设定、分别累计，具体支付标准如下：
在一级及以下定点医疗机构发生的费用，累计超过200元以上的部分按65%支付，支付限额为600元；在二级定点医疗机构发生的费用，累计超过500元以上的部分按60%支付，支付限额为2400元；在三级定点医疗机构发生的费用，累计超过1000元以上的部分按50%支付，支付限额为2400元。
02
参保居民享受门诊统筹待遇时怎样结算？
参保人员在我市定点医疗机构门（急）诊就医发生的、符合基本医疗保险“三个目录”的费用通过读取医保电子凭证或《社会保障卡》在医疗机构直接结算，属于门诊统筹基金支付的部分由定点医疗机构记账处理，与医保经办机构按照协议规定进行结算；属于参保人员自付的部分由参保人员与定点医疗机构直接结算。
03
哪些情况门诊统筹基金不予支付？
（1）在待遇享受等待期内的；
（2）在住院治疗期间的；
（3）已申报办理门诊慢特病及门诊特殊用药待遇的；
（4）一个年度内达到基本医疗保险统筹支付最高支付限额的；
（5）非门诊统筹定点医疗机构发生的门诊医疗费用；
（6）医疗保险政策规定的其它情形。
——————摘自《呼和浩特市医疗保障局关于印发呼和浩特市城乡居民基本医疗保险门诊统筹实施办法的通知》（呼医保发〔2019〕35号）
（二）住院报销
01
一个年度内，参保居民发生的政策范围内住院医疗费用的起付线标准是多少?
一个年度内 住院起付线 | 医院等级（单位：元） | |||
三甲甲等 及以上 | 三乙乙等 三级丙等 | 二级 | 一级及以下 | |
首次 | 1000 | 600 | 200 | 100 |
二次及以上 | 800 | 400 | 150 | 50 |
02
参保居民在定点医疗机构住院治疗的支付比例是多少?
一个年度内，城乡居民基本医疗保险基金起付标准以上、最高支付限额以下，符合医保“三个目录”的住院医疗费用，由城乡居民基本医疗保险基金按照医疗机构等级和所确定的支付比例，采取“分段计算、累加支付”的办法结算。
参保居民治疗期间，按医嘱使用药品目录所列乙类药品、诊疗项目中支付部分费用的治疗项目、特殊检查，其费用先由本人自付10%，其余部分由统筹基金按规定比例支付。
住院治疗医保支付比例
政策范围内 住院医疗费用 | 医院等级对应的住院统筹基金支付比例 | |||
三级 甲等及以上 | 三级乙等 三级丙等 | 二级 | 一级及以下 | |
起付线——1万元（含1万元） | 73% | 78% | 83% | 88% |
1万元——3万元（含3万元） | 78% | 83% | 88% | 93% |
3万元以上 | 83% | 88% | 93% | 95% |
参保居民住院治疗的，若入院和出院时间不在同一个年度的，以出院时间确定医疗费归属年度进行结算。
03
城乡居民基本医疗保险年度最高支付限额是多少？
一个年度内，城乡居民基本医疗保险统筹基金最高支付限额为17万元。
————摘自《呼和浩特市城乡居民基本医疗保险实施办法》
（三）大病保险
01
什么是大病保险？
大病保险是基本医疗保险的补充，保障基本医疗保险支付后个人负担超过一定额度的高额医疗费用，减轻个人负担。大病保险由中标的商业保险公司承办（以下简称承办机构）。具体承办方式可咨询参保地旗县区医保经办机构。
02
参保居民享受大病保险待遇还需另外缴费吗？
大病保险基金从城乡居民基本医疗保险基金中划拨，居民个人不再另行缴费。
03
大病保险政策是怎么规定的？
哪些情况符合大病保险支付范围？支付标准是多少？
支付范围：下列医疗费用经基本医疗保险支付后的政策范围内个人负担费用纳入大病保险支付：
1.符合政策规定的住院医疗费用；?
2.经认定发生的门诊慢特病及门诊特殊用药医疗费用；
3.比照住院或门诊慢特病享受待遇的普通门诊医疗费用。
支付标准：大病保险不设年度最高支付限额，具体支付标准如下:
1.起付标准 ：一个年度内符合政策范围的个人负担费用累计14000元。
2.支付比例：起付标准以上的个人负担费用按60%支付。
3.特困人员、低保对象和返贫致贫人口，起付标准在上述基础上降低50% (7000元），支付比例提高5个百分点（65%）。
04
怎样享受大病保险？
在结算基本医疗保险费用的同时，一并结算大病保险费用。实现“一单制”结算。
————摘自《呼和浩特市城乡居民大病保险实施办法》【呼和浩特市医疗保障局2022年8月29日印发】
（四）意外伤害
01
哪些意外伤害纳入城乡居民基本医疗保险报销范围？
参保人员在无第三责任人情况下发生的政策范围内意外伤害医疗费用由医疗保险基金按规定支付。
02
发生意外伤害就诊应该怎么办？
参保居民发生意外伤害需要治疗的应到本市定点医疗机构治疗，需要住院治疗的，入院后配合定点医疗机构完成城乡居民医疗保险意外伤害的备案。在呼和浩特市以外地区突发意外伤害在定点医疗机构住院的，应在住院之日3个工作日内向参保地旗县区医保经办机构办理意外伤害备案。
03
意外伤害门诊支付标准是多少？怎样报销?
纳入支付范围的意外伤害门（急）诊医疗费用，在一个年度内符合政策范围的费用累计超过100元以上的部分按90%支付，最高支付限额为2000元，意外伤害门诊支付费用与门诊统筹支付费用及“两病”门诊保障统筹支付费用合并计算，年度最高支付限额为2400元。
04
意外伤害住院支付标准是多少？怎样报销？
纳入支付范围的意外伤害住院医疗费按《呼和浩特市城乡居民基本医疗保险实施办法》中普通疾病住院支付的相关规定执行，达到大病保险起付标准的按相关规定享受大病保险待遇。
05
本院意外伤害住院流程
（五）城乡居民基本医疗保险基金不予支付哪些费用？
（1）应当从工伤保险基金中支付的。
（2）应当由第三人负担的。
（3）应当由公共卫生负担的。
（4）在境外就医的。
（5）体育健身、养生保健消费、健康体检。
（6）国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。遇到经济社会发展有重大影响的，经法定程序，可做临时调整。
内蒙古自治区本级医保
01
门诊统筹的支付标准是什么呢？
自治区本级参保人员在普通门诊统筹定点医药机构就医购药时，符合医保政策范围内的医药费用，纳入普通门诊统筹保障范围，年度起付标准为1000元，在职职工一年可报销5000元，退休人员每年可报销6000元。
02
内蒙本级门诊统筹报销比例是多少？
三级定点医疗机构，在职职工报销60%，退休人员报销65%；二级及以下定点医疗机构，在职职工报销80%，退休人员报销85%；定点零售药店，在职职工报销60%，退休人员报销70%。
03
门诊待遇调整
内蒙本级参保人员，享受门诊特殊慢性病待遇的参保人员，可同时享受普通门诊统筹、门诊特殊用药待遇。（自2023年8月1日起开始实施）
————内蒙古医疗保障【关于调整自治区本级职工基本医疗保险部分门诊特殊慢性病待遇的通知】
（二）住院报销
01
一个年度内，参保人员发生的政策范围内住院医疗费用的起付线标准是多少?
三级甲等、特等医院为600元，三级乙等、丙等、无等医院为400元，二级甲等及以下医院为300元。一年内多次住院者，从第二次住院起付标准在首次住院起付标准的基础上依次降低20%，但最低分别不得低于400、300、200元。
02
参保人员在定点医疗机构住院治疗的支付比例是多少?
03
内蒙古本级职工基本医疗保险年度最高支付限额是多少？
一个年度内，内蒙古本级职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额为20.5万元。
（1）启用条件：职工大额医疗保险主要解决自治区本级职工基本医疗保险参保人员因病发生的超出基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上部分的医疗费用。
（2）最高限额：职工大额医疗保险基金一年内的最高支付限额为10万元。
（3）报销比例：参保人员在区内或办理跨省长期异地居住备案后因病在定点医疗机构
住院：发生的符合“三个目录”内的医疗费用，职工大额医疗保险基金支付比例为97%。
门急诊：发生的符合“三个目录”内的医疗费用，职工大额医疗保险基金支付比例为70%。
—————摘自《内蒙古自治区人民政府办公厅关于印发《内蒙古自治区本级医疗保障管理办法》的通知》【内政办发〔2023〕7号】
最终解释权归属北京大学肿瘤医院内蒙古医院医疗保险部。
